work to improve to make better
01.接new p't時...
記得準備好tranceduser
點滴備好
藥物記得壓日期
有空把karder寫漂亮點
02.整理管路
03注射顯影劑卻外漏導致手腫了
，會有什麼後遺症嗎?
答覆：發生滲漏之後，局部皮膚及皮下組織反應的嚴重程度和顯影劑的種類及滲出的量有關。外漏量少於30cc可每兩小時自行冰敷，若超過30cc以上發生腔室症候群或皮膚糜爛情形就大部份的情況來說，這些漏出的顯影劑會自行被吸收掉，不致留下後遺症。不過，有時可能引發較厲害的局部發炎反應，甚至造成潰爛、壞死的情形。所以，還是需要小心觀察。，會有什麼後遺症嗎?醫師建議的抬高患部及冰敷是正確的作法。抬高患部是為了減低局部微細血管的壓力，增加外滲之顯影劑被吸收回微血管的速度，以盡可能減少外滲顯影劑對局部組織的刺激。而冰敷可幫忙消除局部腫、痛的發炎現象，減輕局部的不適。可以每天冰敷3-4次，每次15-20分鐘，直到症狀消除為止。當然如果局部的發炎太厲害，引發潰爛、壞死情形時，就有可能需要經由手術治療來清理傷口，以促進早日復原了。會診整型外科或皮膚科醫師處理。
用藥安全是病人安全極重要的一
環，也是放射線科高度重視的課題。
本文將討論放射線檢查之用藥安全流
程，包括注射含碘對比劑造成滲漏、
過敏或對比劑造成的腎毒性；注射含
釓類對比劑發生腎因性全身纖維硬化
症、其他對比劑或藥物的注意事項。
以期讓病人在接受檢查的過程，做好
事先預防或減少對比劑造成的不良反
應的措施。
用藥安全是近年來受到民眾與醫
院高度重視的議題，在放射線科接受
檢查時施打或口服對比劑，造成滲漏
或過敏的現象是可能會發生的藥物不
良反應，嚴重時甚至會威脅生命造成
永久性的傷害。
放射線科主要的用藥方式及種
類，包括動、靜脈注射含碘對比劑
（如：電腦斷層掃描、腎盂X 光攝
影、靜脈血管攝影、動脈血管攝影
等）、靜脈注射含釓（Gadolinium）
對比劑（如：磁振造影）、口服對比
劑（如：腹部電腦斷層掃描等）、鋇
劑/ 鋇餐（如：上消化道攝影、大腸
X 光攝影等）、特殊部位注射對比劑
（如：子宮輸卵管攝影、關節腔攝
影、脊髓腔攝影等）以及鎮靜安眠麻
醉管制藥等六類。為了提升放射線科
檢查之病人用藥安全，臨床開單時電
腦醫令系統應設置用藥安全的機制，
提醒醫生先確認病人腎臟功能值，放
射線科護理師可於病人受檢前（通常
是前一日）進行衛教，了解病人是否
為高危險群（如對藥物的過敏史、腎
臟功能不良、甲狀腺功能亢進等），
並說明檢查過程。
靜脈注射含碘對比劑
一般說來，注射含碘對比劑所
造成的不良反應可分為體質性與化學
性之生理效應 [1]
。前者如過敏反應，
與施打的劑量、藥品濃度或滲透壓無
關；而後者如對比劑造成的腎毒性。
施打對比劑前的安全把關是有機會減
少不良反應發生的。容易造成對比劑
引起的腎病變的危險因子 [2] 包括：
（1）高血清Creatinine 值（特別是糖
尿病腎病變所引起），（2）脫水，
（3）鬱血性心衰竭，（4）年紀超過
70 歲，（5）使用具有腎毒性之藥物
等。對於這些受檢者，在施打含碘對
比劑的前4小時至後24小時，應告知
並協助這些病人補充水分（經口或靜
脈輸液>100ml/hr）[3]
；並建議使用
低滲透壓或等滲透壓之非離子型對比
劑。執行靜脈注射含碘對比劑檢查
前，若發現腎臟功能Cr 值>2mg/dl 之
謝明芝1 陳啟昌2 李潤川3 陳榮邦1,4
臺北醫學大學- 市立萬芳醫院 放射線科1 臺中榮民總醫院 放射線部2
臺北榮民總醫院 放射線部3 臺北醫學大學 醫學系放射線學科4～ 22 ～ ～ 23 ～
非洗腎病人，放射科醫師應通知臨
床醫師，建議改用其他檢查方式替
代，若為洗腎病人則檢查後儘快安排
洗腎。腎臟功能Cr 值介於1.5-2mg/dl
者，仍建議改用其他的檢查替代，或
在有安全處置與追蹤下使用非離子性
對比劑或等滲透壓非離子性對比劑。
而Cr 值介於2-3mg/dl 者，若病情需
要必須注射對比劑，則建議施打等滲
透壓對比劑。避免大劑量或短時間內
（< 48 小時）多次劑量對比劑的使
用；對於服用具有腎毒性藥物之病人
（如：服用NSAID、aminoglycoside
等）或使用利尿劑（如：mannitol 或
loop-diuretics），建議應先停藥至少
24 小時，或改以其他不具腎毒性的
藥物，後續並應追蹤病人腎功能指數
[4]
，這些措施都能使對比劑對腎臟的
傷害降到最低。對於服用metformin 類
降血糖藥物的病人，除了在施打對比
劑前監測血清中Creatinine 值，特別
是腎臟功能不良病人，建議接受注射
對比劑前停藥48 小時，並使用低滲透
壓或等滲透壓之非離子型對比劑 [5]
。
然而對於部分緊急的病人，若病人腎
臟功能不良又未停藥48 小時，臨床
醫師需評估病人接受對比劑的風險與
好處。假若施打含碘對比劑的檢查仍
是必須的，病人後續的追蹤與處理是
很重要的。首先，建議metformin 類
降血糖藥物先停用並幫病人補充適當
水分；需監測病人腎臟功能指數、血
清中乳酸濃度及血液pH 值，並觀察
病人是否有任何乳酸性酸血症（lactic
a c idosis）之徵候（如：噁心、嘔
吐、疲倦、上腹痛、食慾不振、腹瀉
等）。當血液檢查發現pH < 7.25 與血
清中lactic acid >5mmol 都表示發生乳
酸性酸血症 [3,5]
。
其他可能造成藥物不良反應的高
危險群 [3] 包括：曾對含碘對比劑
過敏者，未經控制的甲狀腺亢進病
人，嚴重心臟病、腎臟病、糖尿病
及洗腎病人，過敏性體質者，患
有氣喘病史者，少數患有特殊疾病
如多發性骨髓瘤、鐮刀形紅血球症、
嗜鉻細胞瘤、重症肌無力或紅血球增
多症之病人等。靜脈注射含碘對比劑
分離子型、非離子型兩種，過去的許
多研究顯示[6]
，使用非離子型低滲透
壓或等滲透壓對比劑可減低過敏或急
性腎衰竭等含碘對比劑所引起之不良
反應。
靜脈注射含釓對比劑
近 一 兩 年 來 發 現 ， 腎 臟 功 能
嚴重不良的病人，施打含釓類對比
劑 有 發 生 腎 因 性 全 身 纖 維 硬 化 症
（Nephrogenic Systemic Fibrosis，簡稱
NSF）的風險。NSF 首先是皮膚上的
變化，有兩側性纖維變性、硬化的丘
疹或皮下結節，出現皮膚腫脹、硬化
及緊繃，接著骨骼關節僵直、活動困
難，大部分的案例先出現於下肢，不
會發生於頭部。病人可能發生持續性
身體衰弱甚至致死，潛伏期為施打後
的第2 天到18 個月不等，在腎功能不
良病人發生率是3-5%，對大部分NSF
病人而言，這個疾病是慢性且不停歇
的，甚至有28% 的病人因此死亡 [7,8]
。～ 24 ～ ～ 25 ～
急性腎臟功能不全、肝腎症候
群、正準備或剛做完移植手術的病
人，使用含釓對比劑檢查會增加發
生NSF的風險。美國食品藥物管理局
（FDA）建議除非診斷必須，應避免
使用注射含釓對比劑檢查，若需注射
含釓對比劑，勿超過仿單上的建議劑
量。我國行政院衛生署於2007 年7 月
12 日公告NSF 相關之併發症可能導致
病人日後衰弱或死亡，故中度到重度
腎臟疾病人者需做 MRI打藥時，儘可
能選擇不注射含釓對比劑MRI，若仍
需接受注射含釓對比劑時，宜考慮儘
速安排透析洗腎的警語。近期內中華
民國放射線醫學會決議，針對必須要
施打含釓對比劑的病人，檢查前須進
行篩檢，包括：施打前先做腎功能檢
查或病人一個月內之BUN/Cr 資料。
重度慢性腎衰竭及末期腎臟病變或已
接受洗腎的病人，即腎絲球過濾率
（GFR）< 30ml，則建議不施打含釓
對比劑。遇急診或其他緊急情況時，
須經臨床醫師及受檢者簽署同意書並
登載於病歷上，才可施打含釓對比
劑。
靜脈注射對比劑滲漏的問題
對比劑滲漏較常發生於嬰幼兒、
老年人或意識不清等無法反應疼痛
的病人、需要嘗試好幾次才能打上
靜脈留置針的病人、曾經接受化學藥
物治療等導致靜脈耐受力不佳的病人
以及使用快速自動注射器的病人身上
[9,10]
。手背是較常發生的部位。滲漏
造成組織反應的嚴重程度，與滲漏的
藥物特性、滲漏的劑量、滲透壓及化
學成分等有關。通常滲漏的對比劑會
自行吸收無後遺症，而低滲透壓的對
比劑滲漏發生皮膚潰瘍或壞死的機會
較離子型高滲透壓的對比劑明顯低許
多 [10-14]
。一般以20cc 為界定滲漏量的
多寡，小於20cc 屬於少量滲漏，大於
20cc 屬於大量滲漏。為了避免滲漏事
件發生，護理師或醫生在注射對比劑
前需確定注射內管在血管內，可利用
回抽確認血液回流，或以少量生理食
鹽水，由慢而快推入血管內，確認病
人靜脈留置針是否通暢，若是使用自
動注射器避免每秒大於3cc，某些特殊
電腦斷層之血管攝影（CT-A）對比劑
的流速則避免每秒超過5cc，在自動注
射器施打的同時，最好能有攝影機同
步監測；對於容易發生滲漏的病人，
儘量避免使用自動注射器，且避免高
速注射對比劑。
若有小量滲漏發生時會造成局
部紅腫或靜脈炎的現象，可於局部施
以冷敷或溫敷，有助於增加組織液
的吸收，幾乎都可自癒。若發生大量
滲漏時，即時處理包括儘量抽出或擠
出皮下餘液，並將患肢抬高高於心臟
水平位，局部施以冷敷或溫敷，每
日頻率數次，每次約10-15 分鐘，有
助於減低滲漏的嚴重度 [10,15,16]
。評估
神經症狀是否產生急性間隔症候群
（Compartment syndrome）。對比劑
滲漏造成的急性發炎反應，包括水
腫、壞死或出血等，在前6小時即可
能出現，在滲漏後的24-48小時達到顛～ 24 ～ ～ 25 ～
峰 [11, 17]
。若急性發炎反應明顯，儘快
會診皮膚科醫師，塗抹皮膚科的藥膏
（silver sulfadiazine）可減輕皮膚出現
水泡潰爛或感染的情形。值得注意的
是，無論發生大量或小量滲漏，切勿
塗抹酒精、優碘或消毒性藥水，並避
免濕毛巾覆蓋或患處浸泡於水中一段
時間 [18]
。若症狀仍未減輕，甚至出現
水泡，皮膚發黑、感覺異常或有潰瘍
發生，需照會整型外科醫師，評估是
否進行減壓手術以改善情況。
門診病人發生小量滲漏時，由護
理師評估滲漏範圍及腫脹情況，教導
病人處理方式，並在病歷的護理紀錄
上紀錄滲漏程度及處理情形，並且有
後續電話追蹤，直到症狀消失；發生
大量滲漏時，需要密切觀察患部是否
有急性發炎反應，若有必要（如發生
傳統離子型對比劑的大量滲漏），建
議住院治療，以便醫師及早處理對比
劑滲漏所造成進一步的傷害。
靜脈注射對比劑造成非腎因性不良反應
輕度全身性不良反應會發生灼熱
感、噁心、嘔吐、打噴涕、口中有藥
味等症狀，此時可向病人解釋為常見
現象，待注射結束後就會消失，若是
類過敏皮膚反應，如：注射部位局部
紅斑、發癢或蕁麻疹、風疹塊，則觀
察變化情形並請病人多喝水，嚴重時
再投以抗組織胺藥物。
中度至重度全身性過敏反應[3]
會
發生臉部及全身性紅斑、搔癢性蕁麻
疹、寒顫、意識喪失，呼吸系統方面
產生呼吸加速、呼吸困難、胸部壓迫
感、喘鳴、支氣管痙攣等；或是發生
心血管（休克、低血壓）與神經系統
圖1 放射線科注射對比劑流程圖～ 26 ～ ～ 27 ～
（抽搐、手腳痙攣）的症狀，應依急
救流程處理，急救流程結束後需詳細
紀錄於病歷，並應有紀錄存檔以便科
內進行個案檢討。
為了降低靜脈注射對比劑發過
敏情形，檢查前由護理師對病人進行
衛教以了解病人是否有過敏體質或之
前有過敏病史，並確認腎功能檢查值
是否正常，檢查當天確認病人已經簽
署對比劑同意書，若為過敏之高危險
群，且因病情需要，必須注射對比劑
時應使用非離子型低滲透壓或等滲透
壓對比劑，經醫師評估檢查前是否須
投以預防性類固醇[19]
等藥物；若之前
曾發生對比劑過敏之經驗，避免施打
對比劑或改以其他替代檢查。檢查用
藥時及檢查完成後確認有無過敏等不
良反應發生，檢查後衛教病人多喝開
水、以利藥物排出。
其他注射對比劑之注意事項
脊髓腔攝影若使用錯誤的對比
劑，將可能導致致命的風險。只有
部分非離子型水溶性對比劑（如：
iopamidol, iohexol），明顯較無神經
毒性，可以同時於動、靜脈腔或脊髓
腔內施打[20, 21]
。於脊髓腔攝影的前置
工作準備抽取對比劑時，一定要再重
複確認對比劑仿單說明及藥品名稱。
其他特殊部位之對比劑注射，亦
應依據注射之部位、病人之狀況，採
用適當與適量之對比劑。
口服對比劑
包括電腦斷層口服對比劑與口服
之硫酸鋇類對比劑，需給病人用藥注
意事項，如：開水與對比劑混合之比
例，各於檢查當日前幾小時服用多少
次與禁食相關與要求等，都建議有文
字和口頭說明。
腸胃道攝影檢查後告知解便狀
況（白色糞便），並提醒病人多喝開
水及多食用蔬果以利鋇劑排出。腸
胃道攝影若病人是開過刀，若有腸道
穿孔或阻塞可能或腸套疊等風險，為
安全起見，宜依照醫囑給予水溶性對
比劑。其他應注意的部分，非靜脈注
射對比劑與靜脈注射對比劑皆大同小
異。
